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防疫科普·热点问答|感染新冠后,心血管疾病患者如何用药?中山医院专家详解

点击:2481时间:2023-01-11 16:53:27

由于人群对新冠奥密克戎变异株普遍易感,作为慢性病中最常见的心血管疾病病人发生新冠感染也非常普遍。心血管疾病是慢性病,病人需要长期服用各种药物来控制症状、预防疾病再发,这些药物包括降压药、降脂药、抗栓药、抗心律失常药物、抗心绞痛药物以及治疗心衰、肺动脉高压等的药物。

一旦感染新冠病毒后,心血管病人非常关注有关用药问题,包括:常用降压药是否要调整,例如普利类或沙坦类药物是否能继续服用?退烧药选哪个较好?如果服用抗病毒的Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦),常用的心血管药物是否需要调整?上海市医学会心血管病分会主任委员、复旦大学附属中山医院副院长、心内科主任医师钱菊英就心血管病人的用药相关问题予以详解。

坚持服药,持续治疗

有心血管基础疾病是新冠感染后易发展为重症的危险因素,原因多方面,包括心血管病病人本身高龄比例大,有基础心血管疾病后对发热、缺氧、病毒感染引发的炎症、高凝状态等耐受性差,易诱发基础疾病加重,肺部疾病也容易加重。

例如,发热、肺部感染是诱发慢性心力衰竭急性加重的重要原因,发热增加心肌氧耗量,容易诱发冠心病病人的心肌缺血。发热、炎症、紧张焦虑、睡眠不足等会诱发血压升高。新冠病毒感染还可能通过多种机制引起心肌损伤、心肌炎,诱发各种心律失常、心功能障碍甚至心力衰竭、猝死。因此,心血管疾病病人更应注意坚持药物治疗,同时监测血压、心率、指脉氧,观察症状变化,如果出现心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难和体力活动耐量下降等,及时就医。

选好退热药,注意观察病情变化

新冠感染后发烧比较常见,建议体温超过38.5℃时,可以使用退热药。目前使用的解热镇痛药物主要是对乙酰氨基酚和布洛芬,一般的心血管病人都可选用。但有严重心力衰竭或冠心病的病人退烧首选对乙酰氨基酚;对正在服药阿司匹林的病人,建议选用对乙酰氨基酚。冠心病病人使用的阿司匹林通常是小剂量(75-100mg/日),主要目的是抗血小板,减少血栓形成。大剂量阿司匹林(一次0.3g-0.6g一日3次,必要时可每4小时一次,每日最大量4g)也可以退烧,但由于胃肠道粘膜损伤的副作用太大,临床上已很少使用。

布洛芬可能影响阿司匹林的抗血小板活性,并且和阿司匹林胃肠道粘膜损伤的副作用会叠加,因此,对服用阿司匹林的病人不作为首选退烧药。如果家里只备有布洛芬,那么建议和阿司匹林服药间隔2-4小时。布洛芬可能影响抗凝药华法林的代谢,同时使用时建议增加凝血功能的监测。解热镇痛药长期服用对心血管病人不利,但短时间用于退烧一般不会有不良影响。

服药退烧药后,不少病人会大量出汗,要注意及时补充水分,适当补充电解质(防止低钠、低钾),有些病人感染新冠病毒后,胃口差,进食少,再加上大量出汗、脱水,血容量减少,出现低血压、血液粘滞度增加,可能诱发冠心病心肌缺血或心肌梗死,或其他血栓性疾病。而低钠低钾可能诱发严重的心律失常,尤其是正在长期服用利尿剂的病人要特别注意观察,必要时到医院抽血化验。老年人调节功能差,要特别注意。

继续服用降压药

新冠病毒通过S蛋白和呼吸道黏膜上皮的ACE2蛋白结合进入人体细胞诱发感染,因此和ACE2表达可能相关的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI,普利类药)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB,沙坦类药)或沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是否能使用曾有争议。目前认为,没证据表明这类药物的使用会增加病人对新冠易感性或感染后使病人更易发展成重症。所以,因为高血压、心力衰竭或冠心病而长期服药这类药物的病人,建议继续原来治疗方案,除非感染新冠后出现其他问题导致的禁忌证,如低血压、休克或肾功能不全等。一些常用降压药如钙离子拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂需要继续服用。

服用抗病毒药物,要调整某些心血管药物

有基础心血管疾病的病人是新冠感染后发生重症的危险因素,Paxlovid被认为可减少重症发生率,该药中的奈玛特韦片是抑制新冠病毒复制的主要成分,利托那韦片是一个增强剂。利托那韦是肝脏中药物代谢相关的酶CYP 450 3A4强抑制剂,同时服用利托那韦抑制奈玛特韦的肝脏代谢才能使后者血浆浓度达到能发挥治疗作用所需。而3A4也是很多心血管药物的代谢途径,因此,服用利托那韦,可能发生一些心血管药物浓度的变化,使其作用削弱或增强,或副作用增加。因此有些药物是禁忌联用的,有些药物可正常使用,有些药物需要密切观察监测或调整剂量(见表)。

一般停用利托那韦2-3天后,其对酶CYP 450 3A4的抑制作用消失,可恢复原来治疗方案。

奈玛特韦片/利托那韦片和常用心血管药物联合使用注意事项

(本项目由市科委、市卫健委共同策划,感谢市科委"科技创新行动计划"科普专项资助)

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